협력 병•의원 체결 신청서

▶ 울산중앙병원은 귀 병원과의 보다 유기적이고 체계적인 진료의뢰 체계를 유지하기 위해서 아래와 같이 진료협약을 체결하고자 합니다. 본 신청서의 자료는 저희 병원과의 진료의뢰 및 전원협력에 관한 네트워크 운영 용도로만 사용됨을 안내해 드리며, 귀 병원과 지속적인 교류를 위해 최선을 다하도록 하겠습니다.

◈ 의료기관 현황

의료기관명			요양기관번호
병원 주소
대표전화
병원장	성명		출신학교
	면허번호		연락처
	E-mail
병상수			의사 인원	명
개설 진료 과목
현판신청	□ 유 □ 무
기타 건의사항

◈ 병원 시설 및 장비

보유시설	물리치료실	재활치료실	중환자실	격리실	공동간병	투석실	응급실	정신과	기타
보유장비	X-RAY	CT	MRI	초음파	혈액 투석기	내시경	인공호흡기	기타

◈ 전원담당자

근무부서		전화번호
직 위		팩스번호
담당자		E-mail

진료협력센터 개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 개인정보의 수집 이용 목적	본원은 수집한 개인정보를 다음의 목적으로 이용합니다. 제공한 모든 정보는 아래 목적 이외에는 사용하지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다. 협력병•의원 승인을 위한 심사를 위한 기초자료, 협력병/의원 승인을 위한 원활한 의사소통 경로 확보, 협력병/의원 초청행사 등 각종 혜택을 제공하기 위함
2. 개인정보 수집 항목	수집 항목에는 필수항목과 선택항목이 있으며 선택항목은 기재하지 않으셔도 서비스 이용에는 제한이 없습니다. [필수항목] 병•의원명, 요양기관번호, 병의원장 성명, 면허번호, 차량번호, 생년월일(남,녀), 핸드폰번호, Email, 병원주소 및 전화번호, 팩스번호, 진료과목, 졸업년도, 출신학교, 수련병원
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	수집한 개인정보는 협력 병•의원 체결 기간 동안 보유하며 협력 병•의원 관계가 파기될 경우 협력 병•의원의 개인정보도 파기합니다. 전산적 자료는 기록을 재생할 수 없는 기술적 방법을 사용하여 삭제하고 종이에 출력된 개인정보는 분쇄하여 파기합니다.
4. 동의 거부 시 불이익에 관한사항	필수항목 수집에 동의하지 않을 시 협력병•의원 신청 절차는 진행할 수 없으며 선택항목은 기재하지 않아도 서비스 이용에 제한이 없습니다.
□ 위 내용에 동의합니다. □ 위 내용에 동의하지 않습니다.

2025 년          월          일

(신청인)  병원장 :                        (인)

의료법인 정안의료재단 울산중앙병원장 귀하

문의처 및 자료 송부처	울산중앙병원 진료협력센터 담당자 김경옥 (우) 44667 울산광역시 남구 문수로 472 울산중앙병원 Tel: 052-226-1150 Fax: 052-226-1199, https://www.ulsanjoongang.co.kr/